FTMモデル応募フォーム

絵文字等は文字化けの原因になりますので使用しないでください。
ご自身のメール受信設定等によってメールが届かない場合は、ご対応いたしかねます。

※は必須項目になります

お名前(HN可)
年齢
E-mail
都道府県
GID治療状況
現在の職業と勤続年数
参加希望企画 カップルインタビュー  仕事インタビュー お店インタビュー
団体・サークル紹介  その他
ホームページ・facebook・twitterなど
アカウントをお持ちの方はURLをご記載下さい
(カップルインタビュー希望の方)
交際年数と出会いを教えて下さい
(団体・サークル紹介の方)
活動内容やSNS・ホームページ等をご記入ください
自己PR
その他